宁海新闻网讯

　　第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，减轻城镇居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）和宁波市人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的指导意见》（甬政发〔2006)122号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条建立城镇居民基本医疗保险制度的原则：
　　（一）坚持政府组织引导，群众自愿参加；
　　（二）坚持广覆盖，保基本、保大病；
　　（三）坚持保障水平与社会经济发展和参保人员经济承受能力相适应，合理确定筹资标准和保障率；
　　（四）坚持实行多渠道筹集资金；
　　（五）坚持在“全覆盖”中整合资源，构建“多元”向“一体”贯通的社会医疗保障体系。

　　第三条本办法参保范围为本县非农户籍中参加城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民，包括老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人、其他城镇成年居民。
　　1、本办法所称的老年人是指具有本县非农户籍且男年满60周岁、女年满50周岁以上人员。
　　2、本办法所称的未成年人是指具有本县非农户籍且未满18周岁的人员。本县学校中超过18周岁的在册学生按照未成年人参加本医疗保险。本县非农户籍未满18周岁因故在本县行政区域外学校、幼儿园就读的人员，经核准，也可参加本医疗保险。
　　3、已在异地享受医疗保障的人员不能参加本保险。
　　自本办法实施后户籍关系由异地迁入本县的非农户籍人员，自户籍迁入之日起满一年后，方可参加本医疗保险。

　　第四条按照个人缴费和财政补助相结合的办法，建立城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“医疗保险基金”）。医疗保险基金的来源包括个人缴纳，财政补助，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他资金等，用于参保人员住院医疗保障、特殊病种门诊保障和特困人员医疗补助等。
　　医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，并按社会保障基金有关管理办法进行管理。遇到特殊情况造成城镇居民基本医疗保险基金入不敷出时，由医保机构提出申请，经劳动保障部门审核并报县政府批准后，由政府财政解决。

　　第五条本医疗保险费按医保年度（10月1日起至次年9月30日）收缴，每年8月1日至9月20日为缴费期，全年费用一次性缴清。参保人员在规定时间内缴费后，可在当年度内按本办法规定享受医疗保险待遇。
　　参保对象在规定缴费期过后要求参保，且其费用按全年标准缴纳的，医疗保险待遇从缴费之月起的六个月后享受。
　　参保人员须按年度连续缴费，中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费之月起的六个月后享受。
　　参保人员缴费后因故中断、终止本医疗保险的，所缴费用不再退还。

　　（一）住院医疗保险
　　1、起付标准：参保人员每次住院发生的符合医疗保障基金支付范围的医疗费，在医疗保障基金起付标准（以下简称“起付标准”）以下部分由个人自负。起付标准分别为：县内一级定点医院200元、县内二级及宁波市内定点医院1000元、市外医院2000元。
　　每次住院均设住院起付标准。在一个医保年度内，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算；第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。其中，城镇居民因特殊病种治疗需进行多次住院的，在一个医保年度内，按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
　　2、支付比例。参保人员在宁波市内定点医疗机构每次住院发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，在起付标准以上部分年度内（以出院日期为准）进行累计计算，在一个年度内，由医疗保险基金承担的住院和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为4万元，按下列办法分段支付：
　　（1）起付标准至5000元（含）以下的，个人承担55%，医疗保险基金承担45%；
　　（2）5000元至10000元（含）以下的，个人承担50%，医疗保险基金承担50%；
　　（3）10000元至20000元（含）以下的，个人承担40%，医疗保险基金承担60%；
　　（4）20000元至40000元（含）以下的，个人承担35%，医疗保险基金承担65%；
　　（5）40000元至70000元（含）以下的，个人承担30%，医疗保险基金承担70%。
　　未成年人医疗保险基金承担比例按以上分段均上调10个百分点，70000元以内按比例报销不设限额。
　　参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗，所发生的符合本医疗保险支付范围内的医疗费用统一按县可补助部分的70%予以补助。
　　参保人员转院就医一般应按按级转院的原则办理。

　　（二）特殊病种门诊保险
　　经临床诊断确属患：恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗、精神病患者对症维持治疗、再生障碍性贫血对症治疗、红斑狼疮对症治疗等特殊病种的参保人员，其门诊项目的部分医疗费用，年起付标准为1000元，分别按以下办法结算：
　　1、参保人员因精神病患者对症维持治疗、再生障碍性贫血对症治疗、红斑狼疮对症治疗特殊病种门诊治疗发生的有效医疗费，年度累计费用在起付标准以上部分由医疗保障基金支付40%，最高支付限额5000元。
　　2、参保人员因恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗特殊病种门诊治疗发生的有效医疗费，在起付标准以上部分视同住院医疗费用，纳入年度内住院医疗费用累计结算。

　　（三）特困人群大病医疗补助
　　参保人员年度内所发生的符合本医疗保险支付范围内的医疗费用在70000元以上，并且导致家庭生活特别困难的，持有效证件（或证明）经申报审批后，由医疗保险基金补助50%，大病补助最高限额为2万元。
　　第八条医疗保险基金的支付范围按本县城镇职工基本医疗保险有关规定执行，用药和医疗服务项目规定参照《浙江省基本医疗保险和工伤药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省补充省级子女统筹医疗用药范围》等。

　　第九条劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作；城镇居民基本医疗保险管理办公室负责本办法的日常监督管理工作，城镇居民基本医疗保险经办机构具体负责本办法的实施。
　　财政部门负责筹措城镇居民基本医疗保险补助资金，审核医疗保障资金预决算，并做好医疗保障基金专户的管理工作；教育部门负责对在校学生参保的日常管理、费用征缴等工作；卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，合理控制医疗费用的水平；各镇乡人民政府和街道办事处应当组织做好辖区内城镇居民基本医疗保险政策的宣传，督促检查劳动保障服务机构的医疗保障服务工作，做到“应保尽保”；公安、残联、民政等部门协助做好参保资格确认、宣传等有关工作。

　　第十条法定劳动年龄段内的参保人员今后如参加城镇职工基本医疗保险的，按规定补足费用后，其参加本基本医疗保险的年限可相应视作城镇职工基本医疗保险缴费年限。具体按补缴费用时城镇职工基本医疗或住院医疗保险规定的年缴费标准与本办法规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。

　　第十一条各镇乡政府、街道办事处劳动保障服务机构负责办理辖区户籍参保人员的资格认证、参保登记和缴费等工作。学校、幼儿园负责办理在校（幼儿园）学生儿童的资格认证、参保登记和缴费等工作。

　　第十二条参保人员应凭本人的《宁海县城镇居民基本医疗保险证》就医，所有医疗费用先由本人垫付。参保人员出院后凭本人身份证（如由经办人代办的，须同时提供代办人身份证）、医疗保险证、住院医疗费汇总清单、住院医疗费有效票据、出院小结等原始材料到医保经办机构进行结算。

　　第十三条参保人员就医管理办法及法律责任和不属于本医疗保险基金支付范围规定等，参照本县城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

　　第十四条鼓励用人单位建立职工供养直系亲属补充医疗保障，对职工家属包括未成年人参加本医疗保险个人负担部分给予适当补助。供养直系亲属补充医疗保障所需经费列入福利费支出。

　　第十五条城镇居民基本医疗保险基金缴费和待遇标准，根据经济社会发展水平和医疗保险基金收支平衡情况确定，需要调整缴费和待遇标准的，由县劳动保障部门会同财政部门提出调整意见，报县政府批准后执行。

　　第十六条因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由政府协调解决。

　　第十七条本办法规定的参保人员年龄，以每年的9月30日为计算日。

　　第十八条本办法由县劳动保障局负责解释。

　　第十九条本办法自2007年10月1日起试行。